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江苏常熟一医院给患者注射过期药水 哪些环节失守?

新京报

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5月1日,在江苏常熟,一名老人在接受医院治疗时被家属发现输液用的药水已经超过有效期近半年。随后,医院立刻采取紧急预案为老人检查身体并开展自查。

5月6日,当地卫健委组成专项调查组。

目前,江苏省和苏州市的卫健部门已经派人到相关医院开展调查。一袋过期药输入患者身体,究竟闯过了几关?

今年5月1日,在常熟市第一人民医院消化内科病房,一名住院治疗的老人在输液后,陪同的家属发现其输液的药水已经超过有效期近半年。

常熟市第一人民医院副院长叶宏伟:这个病人他是4月18日,住到我们医院消化科的。然后当天是5月1日,病人的家属在中午大概12点半左右,发现了输入的液体是过期的,然后就告诉了我们,向我们的护士反映。护士马上就汇报了护士长,一块儿去床边去查看,那么确实是过期了。

在医院护士站,记者见到了已经被封存的这袋药水。品名为钠钾镁钙葡萄糖注射液,一般单独输注,主要用于给禁食的患者补充身体所需的营养物质。包装上显示,该注射液的生产日期是2016年12月28日,有效期则是到2018年12月27日。在今年5月1日输入患者体内时,已经过期近半年。

事情发生后,医院立刻采取应对措施。

叶宏伟:跟病人家属沟通,向他一方面承认我们确实有错误,向他道歉,另一方面,我们也向他承诺,如果病人后续的问题,我们肯定会妥善处理。患者发生这个事件之后,总体来说病人的状况还是比较平稳的。根据我们的观察,目前没有发现跟输注过期液体有直接相关的并发症。

目前,该名患者仍在医院内接受治疗,医院方面也立刻开展全院药品自查,并和当地卫健委一起针对全院药物有效期等安全内容开展检查。

常熟市第一人民医院药剂科主任田霞:我们先对药房内进行全面清查,我们是肯定没有发现任何过期药品的,这是没有问题的。

常熟市卫健委副主任叶文华:在这一事件中,这一袋输液500毫升钠钾镁钙葡萄糖注射液也就仅此一袋,不涉及到还有其他的或者还有相关批次。其它的情况没有存在,它是单一的,仅一袋。其它也不存在,比如说同批次的输液,或者说大批量的输液(过期),这个是不存在的。

对于药品的管理,国家有严格的规定,医院也有相应的制度,那么为何一袋过期近半年的药品能够闯过层层关卡,输入到患者体内?

日前,由涉事医院和当地卫健委共同组成的调查组公布了初步调查结果。

根据医院调查,这袋过期的药水采购于2017年3月,同一批次的药水共600袋,分别于2017年3月3日和3月7日被采购进医院。因为医院的药物管理系统只能追溯到批次,没法定位到每一袋药物,医院药剂部门根据用药规律判断,这袋药物应该是在2017年3月3日到3月10日期间被消化内科的护士领回病房的。

在常熟市第一人民医院消化内科病房的配药房里,有一排专门存放备用药物的柜子。根据医院调查,这个柜子是导致过期药输注事件的因素之一。

叶宏伟:因为我们备药橱有个缝,那个药液就掉到缝隙里头。掉到缝隙里头之后,因为它成了一个视觉盲区,我们历次的清点没办法发现这个问题。

在现场记者看到,装药物柜子的隔板确实发生了松动,经过一定程度的抽拉,可以在柜子里形成一定空间。

据了解,那袋过期的注射液就是掉入了这个空间,直到被打扫卫生的阿姨取出,放进了备药筐里。

记者:这个药什么时候掉下去的也不知道?

常熟市第一人民医院大内科护士长吴文洁:其实当时按照那个批次来说应该是很久了,然后5月1日,保洁人员在搞卫生的时候,她那天想彻底弄一下,她就在里面弄出来了一袋。弄出来之后,她也没跟我们工作人员讲,然后她觉得就是这个,她就自己放在这边(备药筐)了。

院方表示,一袋过期药物被随意放置在备药筐里只是错误发生的第一步,随后,护士在拿取药物和使用时责任心缺失,没有核对有效期则是事件发生的直接原因。

叶宏伟:从备药筐里面拿出来之后,应该里面还有一个给药液上面贴给病人使用的标签,当然里面也包括对有效期的核对,那么在这个药液要使用之前,我们给患者进行注射的护士也应该进行“三查七对”,那么应该是在这一块查对制度落实不严格的情况下,才最终把这个药液给输注上去了,导致出现这个事件。

目前,常熟市已经开展各级医疗卫生机构药品管理自查行动。下一步,当地卫健委还将组织人员进行检查。

在涉事的常熟市第一人民医院,当天负责给患者注射药物的护士已经被停岗学习。

常熟市卫健委副主任叶文华:下一步,在调查结论明确的前提之下,我委本着实事求是,依法依规的原则,对市医院领导,相关责任科室的负责同志和相关责任人员分别给与不同程度严肃追责。

记者从常熟市第一人民医院了解到,在药品的监管方面,本次事件中尽管药房和病房都设置了很多措施,但在药物的缺失补领上还是暴露出了需要完善的地方。

记者了解到,无论是丢失还是报损的药物,再申请补充时按照医院的规定,需要给药剂科写一份情况说明,由药剂科审核后进行补发。然而,由于时间比较久,当时关于这袋药水的原始记录已经找不到了。

常熟市第一人民医院药剂科主任田霞:因为它这个记录比较久了,原始记录肯定是找不到了,当时肯定是有手工写的记录的。

记者:这个不记入电脑系统?

田霞:不记入电脑,因为我们电脑系统暂时还没有完全实现实数入库,就是说实时的数据是完全一致的 还没有达到。

记者:那这个理由可以写报损?

田霞:可以写,丢失,报损。一般情况下他们都会填报损,缺少之后提交报损。

由于没有电子存根,因此当时补发药物的理由是报损还是遗失现在已无法查证。医院工作人员表示,下一步,他们将建立一套更完善的系统,有利于进一步追溯药物去向,包括甄别药物究竟是损坏还是遗失。

田霞    就是在系统里面登记,大家确认也比较简单。我们可以用工号确认,谁报损的,谁确认的,谁签字,理由都在里面,我们现在正在跟信息科协调。

这袋过期药输入患者身体,闯过了几关?简单做个梳理:江苏常熟的老大爷被注射过期药,医院的解释是药液掉到备药橱的缝隙里面,长期未被发现,直到被打扫卫生的阿姨取出,放进备药筐。而缺乏责任心的当班护士,没有核对效期则,没有执行“三查七对”的工作流程,导致了错输事件的发生。目前,涉事的护士已经被停岗学习。

其实,所有医院发药都要遵循严格的有效期管理流程,并且在护士发药过程中,要严格遵守“三查七对”。三查就是,操作前查、操作中插、操作后查。三查的内容:1、查药品的有效期、配伍禁忌;2、查药品有无变质、浑浊3、查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动。七对指的是:查对床号、查对姓名、查对药品、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。

从这些细节里不难看出,只要严格执行“三查七对”的操作流程,输错药的现象就可能避免,尤其是关乎生命的药品,责任心和严格的管理,缺一不可。

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